Disruption caused by decades of war and civil strife in Afghanistan has led many international and national nongovernmental organizations (NGOs) to assume responsibility for the delivery of health services through contracts with donor agencies. Recently the Afghan Government has pursued the policy of contracting for a basic package of health services (BPHS) supported by funds from three major donors - the World Bank, the United States Agency for International Development (USAID) and the European Commission. With the gradual strengthening of the public health ministry, options for the future include pursuing the contracting option or increasing public provision of health services. Should contracting with NGOs be pursued, a clear strategy is required that includes developing accreditation instruments, better contracting mechanisms and a system for monitoring and evaluating the entire process. Should the government opt for an increasing role, problems to be solved include securing the transition to public provision, obtaining guarantees that appropriate financing will be provided and reconfiguration of the public health delivery system. Large-scale contracting with the private for-profit sector cannot be recommended at this stage, although this option could be explored via subcontracting by larger NGOs or small-scale trial contracts initiated by the public health ministry. Irrespective of the option chosen, an important challenge remaining is the recalcitrant problem of high out-of-pocket payments. Sustainable delivery of health services in Afghanistan can only be achieved with a clear national strategy in which all stakeholders have roles to play in the financing, regulation and delivery of services.
Las perturbaciones causadas por décadas de guerra y contiendas civiles en el Afganistán han llevado a muchas organizaciones no gubernamentales (ONG) internacionales y nacionales a asumir la responsabilidad de proveer los servicios de salud mediante la concertación de contratos con organismos donantes. Recientemente el Gobierno del Afganistán ha aplicado la política de contratar un paquete básico de servicios de salud con el respaldo de los fondos facilitados por tres importantes donantes, a saber, el Banco Mundial, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y la Comisión Europea. Con el gradual fortalecimiento del Ministerio de Salud Pública, las opciones con miras al futuro son el mantenimiento de la política de subcontratación o la ampliación de la prestación pública de servicios de salud. Si se opta por los contratos con ONG, se requiere una estrategia clara que abarque el desarrollo de instrumentos de acreditación, mejores mecanismos de contratación y un sistema de seguimiento y evaluación de todo el proceso. Si el gobierno decide desempeñar un papel más importante, habrá que resolver problemas como la necesidad de asegurar la transición a la prestación pública de servicios, la obtención de garantías de que se contará con la suficiente financiación y la reconfiguración del sistema de prestación de servicios de salud pública. La subcontratación a gran escala con el sector privado con fines de lucro no es una opción recomendable en esta etapa, aunque se podría explorar esa posibilidad subcontratando servicios a grandes ONG u organizando ensayos a escala reducida desde el Ministerio de Salud Pública. Con independencia de la opción elegida, un problema arduo que se resiste es la elevada cuantía de los pagos directos. Para que la prestación de servicios de salud en el Afganistán sea sostenible, habrá que adoptar una estrategia nacional clara en la que todos los interesados directos tengan funciones que desempeñar en materia de financiación, reglamentación y prestación de servicios.
La désorganisation provoquée par des décennies de conflits armés et de guerre civile en Afghanistan a conduit de nombreuses organisations non gouvernementales (ONG) internationales et nationales à assumer la délivrance de prestations de santé par le biais de contrats avec les agences donatrices. Récemment, le gouvernement afghan a prolongé cette politique contractuelle par un ensemble de prestations de santé de base, bénéficiant du soutien financier des trois principaux donateurs : la Banque mondiale, l'AID des Etats-Unis d'Amérique (USAID) et la Commission européenne. A mesure que le ministère de la santé publique se renforce, on peut envisager de poursuivre l'option contractuelle ou de développer la prestation de services de santé par le secteur public. Si l'on continue de passer des contrats avec des ONG, il faudra disposer d'une stratégie claire, prévoyant la mise au point d'instruments d'accréditation, de meilleurs mécanismes contractuels et d'un système de suivi et d'évaluation du processus dans son ensemble. Si les pouvoirs publics optent pour un accroissement de leur rôle, il faudra assurer la transition vers une délivrance par le secteur public des prestations, obtenir des garanties quant à la disponibilité de fonds suffisants et reconfigurer de manière appropriée le système public de prestations de santé. Nous ne recommandons pas à ce stade de passer de grands contrats à visées lucratives avec le secteur privé, bien qu'il soit possible d'envisager cette option en sous-traitant auprès d'ONG plus importantes ou en passant de petits contrats pilote à l'initiative du ministère de la santé. Quelle que soit l'option choisie, il reste à résoudre le problème épineux du paiement des prestations par l'usager. La délivrance durable de prestations de santé n'est possible en Afghanistan que si l'on définit une stratégie claire dans laquelle toutes les parties prenantes ont un rôle à jouer dans le financement, la réglementation et la délivrance des prestations.
